客戶聲明書(501)
(每位合夥人、股東皆要填寫一份)
公司組織型態:(必選)
行號有限公司股份有限公司 <-請選擇要開那一種型態的公司
負責人姓名:(必填)

性別:(必選)
男女
國籍:(必選)
0本國人1外國人有居留譕證2外國人無居留證3大陸人民有居留證4大陸人民無居留證
負責人身分證字號：(必填)

負責人戶籍地址：(必填)

負責人通訊地址(若同戶籍地)--請填同上

負責人出生年月日:(必填)

負責人持股金額:(必填)

行動電話(必填)

電子郵件(必填)

負責人職業:(必選)
01農林漁牧礦/砂石業02製造業03水電燃氣及汙染整治業04營造業05批發/零售業06住宿/餐飲業07運輸/倉儲業08通信/電信/資訊業09金融保險業10不動產/租賃11軍/警/消12公務人員13專業技術服務(律師/會計師)14醫療服務15休閒服務16家管17學生18補/幼教機構19學校教師(含行政)21自由業22無業
客戶聲明書(501)
本聲明書是因應洗錢防制法所需出具，下述各項資料正確無誤，如有不實，本人願負一切中華民國法律責任。
請回簽下列各項問題:
**本人是否為現任或曾任國內外政府或國際組織重要政治性職之客戶或受益人與其家庭成員及有密切關係之人
是否
**本次設立或增資資金來源
所得贈與繼承借貸其它
**是否為實質受益人
是否
簽署日期:

同意上述告知事項